姓 名

性别

民族

出生年月

生源地（户口所在地）：     省     州（市）    县（区）

参加医疗及意外保险情况：  学校统保    自保     不保

学制：  本科（  年）  专科（  年）  预科（  年）        

政治面貌

担任社会（学校）职务情况

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